Prenotazioni Test

MODULO DI RICHIESTA PRENOTAZIONE A MEZZO EMAIL

Prima di proseguire si accerti di essere in possesso della prescrizione del medico di famiglia (ricetta rossa o ricetta elettronica bianca del SSN).

Il Centro prenotazioni della Fondazione la ricontatterà entro 48 ore lavorative dal lunedì al venerdi.

I campi contrassegnati con (*) sono obbligatori.

Nome (*)

Cognome (*)

Nato a

Data di nascita

Indirizzo di residenza

Città

C.A.P.

Provincia

Recapito telefonico (*)

Cellulare

Email (*)

Codice impegnativa

Indicare la tipologia di richiesta Seleziona Area

Riportare diagnosi inserita nella prescrizione:

Tempistica

U B D P

Indicare tempistica richiesta dal medico di famiglia come da impegnativa.

(Legenda: U=Urgente, B=Breve, D=Differibile, P=Prenotabile. Per saperne di più linkare a: Codici di Priorità)

Esenzione

No Si

Le ricordiamo di portare con se, in ospedale, il certificato di esenzione.

Ora preferita per essere ricontattato 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18

Al fine di agevolare il nostro Centro prenotazioni e di ridurre il tempo di permanenza allo sportello ticket le chiediamo di allegare Foto o Pdf della richiesta del medico.

Informativa privacy

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Dichiaro di aver preso visione dell’informativa e ai sensi dell’art. 13
del D.Lgs. n. 196/2003 e acconsento al trattamento dei miei dati personali
sottoposti con la presente richiesta a Fondazione Istituto G.Giglio di Cefalù, per le finalità indicate
nell’informativa stessa. Il conferimento di tali dati è necessario
al fine di ricevere da Fondazione Istituto G.Giglio di Cefalù le informazioni da me richieste.

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ATTENZIONE: la Fondazione Istituto San Raffaele G.Giglio di Cefalù non risponde alle richieste di consulti clinici via e-mail.